2017年1月15日下午17時(shí)40分許，廣澳港區(qū)外東防波堤KD1+735至KD1+833段發(fā)生滑坡，造成3輛運(yùn)石車、1臺(tái)挖掘機(jī)以及運(yùn)輸車輛、施工機(jī)械上的4名司機(jī)和2名現(xiàn)場(chǎng)施工指揮人員落水。現(xiàn)場(chǎng)第一時(shí)間救起4人，1人被附近漁船救起，另1名落水人員（楊順得）失蹤，并于1月23日確認(rèn)溺水死亡。事故發(fā)生后，市、區(qū)兩級(jí)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)組織指揮救援。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)濠江區(qū)人民政府批準(zhǔn),2017年2月8日成立了由區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)執(zhí)法安監(jiān)局、廣澳派出所、廣澳街道辦事處及汕頭市港口管理局、汕頭廣澳海事處等單位人員組成的濠江區(qū)廣澳港區(qū)“1·15”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）。同時(shí)，邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查，還特別邀請(qǐng)廣州建港工程公司、省二建公司、汕頭市安全生產(chǎn)協(xié)會(huì)等5名專家組成專家組參與事故調(diào)查和分析。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，本著“高度負(fù)責(zé)、嚴(yán)肅認(rèn)真、客觀公正”的態(tài)度，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查閱資料和分析論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員（失蹤）傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)單位的處理建議，對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施。

一、基本情況

   （一）事故單位概況

1、建設(shè)單位：汕頭市港口管理局。主要負(fù)責(zé)對(duì)全市港口工程項(xiàng)目建設(shè)管理，對(duì)港口城市建設(shè)項(xiàng)目工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)督。

2、施工單位：廣州打撈局。類型：全民所有制；營(yíng)業(yè)期限： 1989年10月4日至長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：水上運(yùn)輸業(yè)；具備港口與海岸工程專業(yè)承包壹級(jí)資質(zhì)，資質(zhì)編號(hào)：D144064845。有效期至2021年4月5日，發(fā)證機(jī)關(guān)：國(guó)家住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部。

3、監(jiān)理單位：廣州南華工程管理有限公司。類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）；成立日期：1988年8月1日，營(yíng)業(yè)期限： 1988年8月1日至長(zhǎng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：專業(yè)技術(shù)服務(wù)業(yè)；具備港口與航道工程監(jiān)理甲級(jí)，資質(zhì)編號(hào)：E144025795。有效期至2019年12月13日，發(fā)證機(jī)關(guān)：國(guó)家住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部。

4、設(shè)計(jì)單位：中交第二航務(wù)工程勘察設(shè)計(jì)院有限公司。

類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）；成立日期：1992年6月22日，營(yíng)業(yè)期限：2007年4月12日至2056年10月18日；經(jīng)營(yíng)范圍：工程設(shè)計(jì)綜合資質(zhì)甲級(jí)專業(yè)技術(shù)服務(wù)業(yè)；具備工程咨詢資質(zhì)甲級(jí)，資質(zhì)編號(hào)：工咨甲22120070026、工程設(shè)計(jì)綜合資質(zhì)甲級(jí)，資質(zhì)編號(hào)：A142002993，有效期至2019年6月23日，發(fā)證機(jī)關(guān)：國(guó)家住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部。

   （二）事故在建工程情況

1、項(xiàng)目概況

 “汕頭港廣澳港區(qū)防波堤工程”位于汕頭廣澳港內(nèi)，是廣東省交通廳的重點(diǎn)項(xiàng)目，汕頭市的頭號(hào)工程。工程項(xiàng)目包括西防波堤和外東防波堤，采用斜坡式結(jié)構(gòu)，堤體為塊石和砼扭王字塊護(hù)面。

外東防波堤長(zhǎng)1843.3m，堤根至堤頭分兩個(gè)區(qū)段，依次為K-L（堤頭段），L-M段，長(zhǎng)度分別為118.3m、1725.0m。

外東防波堤工程于2012年5月16日開(kāi)始施工，2016年11月26日開(kāi)始進(jìn)入K-L段（即堤頭段KD1+725-KD1+843.3）施工。

2、在建工程情況

根據(jù)省發(fā)改委《關(guān)于汕頭港廣澳港區(qū)防坡堤工程可行性研究報(bào)告的批復(fù)》（粵發(fā)改交[2009] 1210號(hào)），2012年4月18日，汕頭市港口管理局分別與施工單位（廣州打撈局）、監(jiān)理單位（廣州南華工程管理有限公司）簽訂施工合同和監(jiān)理合同；經(jīng)汕頭海事局審批，取得《中華人民共和國(guó)水上水下施工作業(yè)許可證》（ 2012年8月16日至2012年12月31日），，在擬建東防波堤中心線根部M點(diǎn)和堤頭K點(diǎn)兩點(diǎn)連線兩側(cè)各200米及以堤頭K點(diǎn)為圓心半徑200米水域范圍內(nèi)，其中K、M兩點(diǎn)坐標(biāo)（WGS-84）為K.23°12′10.53″N／116°46′13.38″E ; M.23°12′52.40″N／116°46′59.70″E水域范圍內(nèi)進(jìn)行汕頭港廣澳港區(qū)防波堤工程（東防波堤）二標(biāo)段施工作業(yè)。并在2015年3月20日，2015年8月25日，2015年12月3日，2016年3月25日，2016年3月31日，多次同意該許可證有效期延期至2017年4月18日止，變更施工船舶分別為“啟運(yùn)01”、“新中源9”、“啟運(yùn)03”、“天成業(yè)05”、警戒船舶：“粵汕拖086”、“粵汕拖089”及快艇2艘。

3、現(xiàn)場(chǎng)情況

2017年2月9日，事故調(diào)查組進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)勘查。現(xiàn)場(chǎng)可見(jiàn)廣澳港區(qū)外東防波堤堤頭段向堤內(nèi)側(cè)出現(xiàn)坍塌，長(zhǎng)度約90m，外側(cè)及堤頭最遠(yuǎn)端尚有部分石頭露出水面，堤身內(nèi)側(cè)已被海水淹沒(méi)。有3輛運(yùn)石車及1臺(tái)挖掘機(jī)處于該滑坡段，挖掘機(jī)位于最前方石堆未全部落水，3輛運(yùn)石車泡入海水中，車廂頂部退潮時(shí)可見(jiàn)（見(jiàn)圖1）。

 圖1 現(xiàn)場(chǎng)坍塌段照片

目前該項(xiàng)目處于停工狀態(tài)。事故現(xiàn)場(chǎng)周圍設(shè)置警戒線，并設(shè)置了安全警示標(biāo)志、安全警示燈及救生圈等安全設(shè)施器材（見(jiàn)圖2）。

圖2 現(xiàn)場(chǎng)安全標(biāo)識(shí)牌

4、資料情況

（1）汕頭港廣澳港區(qū)防波堤工程初步設(shè)計(jì)經(jīng)廣東省交通運(yùn)輸廳批復(fù)同意，取得《關(guān)于汕頭港廣澳港區(qū)防波堤工程初步設(shè)計(jì)的批復(fù)》（粵交基[2009]1279號(hào)）。

（2）汕頭港廣澳港區(qū)防波堤工程施工組織設(shè)計(jì)經(jīng)汕頭港廣澳港區(qū)防波堤工程項(xiàng)目監(jiān)理部門審查批準(zhǔn)同意，施工組織設(shè)計(jì)中要求“推填（爆填）過(guò)程需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)監(jiān)控堤身結(jié)構(gòu)的整體穩(wěn)定性，若出現(xiàn)堤身有異常塌陷、滑移等緊急情況時(shí)，需立即停工檢查并采取盡快撤離施工人員等安全應(yīng)急措施，同時(shí)報(bào)業(yè)主、監(jiān)理、設(shè)計(jì)等共同研究處理”。

（3）沉降觀測(cè)記錄：施工單位項(xiàng)目部編制有《汕頭港廣澳港區(qū)防波堤工程第二標(biāo)段（東外防波堤）工程沉降位移觀測(cè)報(bào)告》，沉降觀測(cè)記錄較為完整。其中定期觀測(cè)：每100m布置一個(gè)斷面，每個(gè)斷面設(shè)3個(gè)測(cè)量點(diǎn)，位置分別位于內(nèi)坡中、堤中和外坡中，觀測(cè)周期為每周一次；K-L（堤頭段）增設(shè)臨時(shí)觀測(cè)：從編號(hào)點(diǎn)位1720－1810，每30m布置一個(gè)斷面，每個(gè)斷面設(shè)3個(gè)測(cè)量點(diǎn)，觀測(cè)日期自2016年11月30日至2017年1月15日，觀測(cè)周期為每5天一次。未發(fā)現(xiàn)發(fā)生事故堤段沉降位移異常情況記錄。

（4）施工日志：施工項(xiàng)目部保存有較完整的施工日志，日志中對(duì)每天的施工情況和主要事項(xiàng)進(jìn)行記錄。根據(jù)《KD1+725－KD1+843.3段拋填與爆破施工方案》，本工程拋填采用堤身全斷面拋填爆破，在堤身循環(huán)推進(jìn)多個(gè)進(jìn)尺之后（每6m為一個(gè)循環(huán)進(jìn)尺），對(duì)兩側(cè)隆起淤泥包及原土層進(jìn)行開(kāi)挖施工（開(kāi)挖標(biāo)高按-17.0m控制），然后對(duì)堤身兩側(cè)拋填堤心石到一定高程（-6.0m）后，進(jìn)行側(cè)爆處理施工的施工工藝（見(jiàn)圖3）。

圖3 外東防波堤斷面圖

從2016年12月29日開(kāi)始，項(xiàng)目部按方案對(duì)港內(nèi)側(cè)KD1+725-KD1+820段堤身兩側(cè)隆起淤泥包及原土層進(jìn)行開(kāi)挖施工。至2017年1月15日，事故坡段港外側(cè)尚未開(kāi)挖，港內(nèi)側(cè)開(kāi)挖厚度約3.3m（開(kāi)挖標(biāo)高-13.75m-17m，）。施工日志中，未發(fā)現(xiàn)該坡段堤身有異常塌陷、滑移等異常情況記錄。

（5）廣澳港區(qū)外東防波堤項(xiàng)目部《應(yīng)急預(yù)案》經(jīng)廣州南華工程管理有限公司汕頭港廣澳港區(qū)防波堤工程項(xiàng)目監(jiān)理部審查批準(zhǔn)同意，應(yīng)急預(yù)案中有人員落水應(yīng)急救援內(nèi)容和措施，有組織應(yīng)急演練。

（三）人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況

死者（落水失蹤人員）：楊順得，男，44歲，廣東省饒平縣人，身份證號(hào)：4451221972*******1，該項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)指揮人員，系廣澳港區(qū)外東防波堤工程第二標(biāo)段項(xiàng)目經(jīng)理部的臨時(shí)雇用人員。

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約178萬(wàn)元，包括施工車輛、材料損毀及死者補(bǔ)償金。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及善后處理情況

2017年1月15日下午17時(shí)40分許，廣澳港區(qū)外防波堤KD1+735至KD1+833段發(fā)生滑坡，造成3輛運(yùn)石車、1臺(tái)挖掘機(jī)及2名施工現(xiàn)場(chǎng)指揮人員落水。事故發(fā)生后，廣澳港區(qū)外東防波堤項(xiàng)目部馬上通知廣澳社區(qū)，請(qǐng)求附近漁船協(xié)助搜救落水人員。現(xiàn)場(chǎng)第一時(shí)間救起運(yùn)石車及挖掘機(jī)上的3名司機(jī)及1名施工現(xiàn)場(chǎng)指揮人員，漁船趕到現(xiàn)場(chǎng)后救起另外1名運(yùn)石車司機(jī)，但仍有1名施工現(xiàn)場(chǎng)指揮人員因施救困難而失蹤。項(xiàng)目施工單位廣澳港區(qū)外東防波堤項(xiàng)目部組織錨艇、石駁、漁船等13艘船舶全力搜救失蹤人員。由于所在海域?qū)僬?guī)半日潮流，潮流性質(zhì)為往復(fù)流，潮汐、水文情況復(fù)雜，落潮時(shí)流態(tài)復(fù)雜、流速快，至2017年1 月23日下午13時(shí)，汕尾市陸豐甲子鎮(zhèn)邊防派出所發(fā)現(xiàn)一具尸體，經(jīng)落水失蹤人員楊順得家屬確認(rèn)，該尸體是廣澳港區(qū)外東防波堤項(xiàng)目部落水失蹤人員楊順得。

事故發(fā)生后，濠江區(qū)政府高度重視，立即成立事故善后處理小組，會(huì)同業(yè)主單位和施工單位，共同做好死者家屬的安撫和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償工作。2017年1月25日，廣澳港區(qū)外東防波堤項(xiàng)目部（甲方）與死者家屬（乙方）簽訂了《楊順得死亡賠償協(xié)議》，一次性賠償乙方人民幣123萬(wàn)元（含保險(xiǎn)賠償費(fèi)）。

三、事故發(fā)生的原因及分析

（一）直接原因及分析

事故發(fā)生的原因?yàn)榈填^段施工現(xiàn)場(chǎng)海底表層土體穩(wěn)定性較差、所處海域水文條件復(fù)雜和天文潮汐等自然因素疊加引發(fā)的滑坡事故。

根據(jù)設(shè)計(jì)圖紙、施工圖設(shè)計(jì)說(shuō)明書(shū)及施工記錄等相關(guān)資料，項(xiàng)目堤頭段（KD1+725－KD1+843.3）表層為粉砂層，挖除后至持力層前土層均為淤泥及淤泥質(zhì)土，土體穩(wěn)定性較差；堤心石采用爆破擠淤特殊工藝施工，由于所在海域?qū)僬?guī)半日潮流，潮流性質(zhì)為往復(fù)流，潮汐、水文情況復(fù)雜，施工條件惡劣；施工現(xiàn)場(chǎng)所在海域受東北季風(fēng)的影響，據(jù)毗鄰的汕頭市暹羅燃?xì)庥邢薰井?dāng)日記錄數(shù)據(jù)實(shí)測(cè)，在2017年1月15日18時(shí)，錄得風(fēng)向78，風(fēng)速每秒7.8米；又逢高潮位（2017年1月15日為農(nóng)歷十二月十八，當(dāng)日最高潮位為16時(shí)20分，潮高約2.2m），事發(fā)時(shí)正值落潮時(shí)段，現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)浪涌大；東、西防波堤目前形成約2km防波堤口門，落潮時(shí)流態(tài)復(fù)雜、流速快，加上外坡受強(qiáng)波浪力作用，內(nèi)坡開(kāi)挖后土體壓力減小等雙重影響，形成較大壓差，導(dǎo)致堤內(nèi)側(cè)瞬間滑坡，人員及設(shè)備來(lái)不及撤離，造成車輛、設(shè)備及人員落水，其中1人因施救困難失蹤，直至1月23日其尸體才在汕尾市陸豐甲子海域被發(fā)現(xiàn)。

（二）間接原因

該項(xiàng)目施工設(shè)計(jì)說(shuō)明中已對(duì)防波堤施工過(guò)程可能出現(xiàn)的坍塌風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分析，施工單位已制訂相應(yīng)的防范措施，但由于施工現(xiàn)場(chǎng)海底地質(zhì)條件表層土體穩(wěn)定性較差及海況復(fù)雜，坍塌、滑坡等現(xiàn)象具有不可預(yù)見(jiàn)性和偶然性，事件的突發(fā)性超出了現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)和管理人員的預(yù)知能力和防范措施的應(yīng)對(duì)程度。

經(jīng)調(diào)查，該項(xiàng)目設(shè)計(jì)、施工方案符合設(shè)計(jì)要求和施工建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)施工日記能如實(shí)記錄，爆破擠淤特殊工藝施工符合工藝要求，施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置了各種安全警示標(biāo)志，施工人員配齊救生衣及防寒大衣，應(yīng)急救援措施有序。調(diào)查過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)廣澳港區(qū)外東防波堤項(xiàng)目部有違章作業(yè)、強(qiáng)令施工、違章指揮或違反勞動(dòng)紀(jì)律而直接導(dǎo)致事故發(fā)生的行為。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，濠江區(qū)廣澳港區(qū)“1·15”事故是一起因施工現(xiàn)場(chǎng)海底表層土體穩(wěn)定性較差、所處海域水文條件復(fù)雜和天文潮汐等自然因素疊加引發(fā)滑坡的一般事故性突發(fā)事件,屬非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

經(jīng)調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)為：

（一）汕頭市港口管理局作為建設(shè)單位，指派專人全程跟蹤工程進(jìn)度、質(zhì)量和安全，不定期對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)進(jìn)行巡查，并制定了相關(guān)安全生產(chǎn)責(zé)任制度。事發(fā)后，局主要領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搜救和善后處理工作。調(diào)查過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)該局有關(guān)人員對(duì)事故發(fā)生有失職失管的行為。鑒此，汕頭市港口管理局不負(fù)安全生產(chǎn)責(zé)任，但是，要對(duì)汕頭市港口管理局指派專人（負(fù)責(zé)人）進(jìn)行嚴(yán)肅批評(píng)教育，責(zé)令其作出深刻檢討，同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)防波堤工程的安全管理。

（二）廣州打撈局作為項(xiàng)目施工單位，施工方案符合設(shè)計(jì)要求和施工建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，施工圖設(shè)計(jì)說(shuō)明書(shū)、天文潮汐表、應(yīng)急預(yù)案及施工日記檢查表等資料較為詳實(shí)客觀，爆破擠淤特殊工藝施工符合要求，施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置了各種安全生產(chǎn)警示標(biāo)志、施工人員配齊救生衣（救生設(shè)備）及防寒大衣，周邊海域安排專門觀測(cè)船，應(yīng)急救援措施得當(dāng)，每日對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行安全交底教育，并指派2名現(xiàn)場(chǎng)指揮人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行全程管理；未發(fā)現(xiàn)有違章作業(yè)、強(qiáng)令作業(yè)、違章指揮、違反勞動(dòng)紀(jì)律行為。鑒此，廣州打撈局不負(fù)安全生產(chǎn)責(zé)任，但是，要加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目經(jīng)理部的安全責(zé)任管理，責(zé)令其負(fù)責(zé)人作出深刻檢討。

（三）廣州南華工程管理有限公司作為項(xiàng)目監(jiān)理單位，及時(shí)審核項(xiàng)目施工方案和應(yīng)急預(yù)案，按規(guī)定組織海上救援演練，并指派專人對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)進(jìn)行全程監(jiān)督，事發(fā)后，積極主動(dòng)參與搜尋搜救工作。調(diào)查過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)有履行監(jiān)理職責(zé)不到位情況。鑒此，廣州南華工程管理有限公司不負(fù)安全生產(chǎn)責(zé)任；但是，廣州南華工程管理有限公司要對(duì)廣澳港區(qū)防東波堤工程項(xiàng)目監(jiān)理提出嚴(yán)肅批評(píng)教育，責(zé)令其作出深刻檢討。

六、事故防范和整改措施

（一）廣澳港區(qū)外東防波堤項(xiàng)目部應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)施工條件，針對(duì)防波堤堤頭段和特殊天氣等情況，進(jìn)一步修訂完善專項(xiàng)施工組織及設(shè)計(jì)方案，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。

（二）針對(duì)爆炸擠淤形成的淤泥包及其變化可能影響堤身失穩(wěn)破壞，尤其易引起局部失穩(wěn)等危險(xiǎn)因素，應(yīng)在施工過(guò)程中對(duì)淤泥包進(jìn)行測(cè)量分析，并根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)反饋信息對(duì)拋填參數(shù)和爆炸參數(shù)做出必要調(diào)整。

（三）建立完善事故預(yù)防預(yù)警機(jī)制，爆破擠淤施工作業(yè)時(shí)，安排專人加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)沉降位移觀測(cè)，并安排專門的觀測(cè)船在施工作業(yè)附近的海域上進(jìn)行不間斷觀測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)立即組織人員撤離。

（四）開(kāi)展防波堤塌陷、滑坡等突發(fā)事故的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分析，及時(shí)完善相關(guān)事故應(yīng)急預(yù)案，不定期組織相關(guān)海上作業(yè)應(yīng)急演練，提升應(yīng)急救援能力，進(jìn)一步增強(qiáng)施工作業(yè)人員的安全意識(shí)。

（五）加強(qiáng)施工作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，每日應(yīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)人員進(jìn)行安全交底，強(qiáng)化施工人員安全意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)勞動(dòng)防護(hù)用品制度，配齊現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全防護(hù)用品，確保施工作業(yè)安全保障得到進(jìn)一步落實(shí)。

（六）汕頭市港口管理局、廣州打撈局、廣州南華工程管理有限公司應(yīng)汲取事故教訓(xùn)，壓實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，層層落實(shí)安全隱患排查治理制度，及時(shí)消除安全隱患，完善安全管理措施，確保施工作業(yè)安全。

（七）施工單位應(yīng)制定復(fù)工計(jì)劃，在本次事故調(diào)查終結(jié)后，報(bào)施工許可部門審核同意后方可復(fù)工；同時(shí)要將復(fù)工報(bào)告報(bào)濠江區(qū)廣澳港區(qū)“1·15”事故調(diào)查組備案。

濠江區(qū)廣澳港區(qū)“1·15”事故調(diào)查組

                         2017年3月14日