2018年1月10日16時26分許，位于濠江區河浦大道旁水流娘路段的濠江區海烈水泥磚加工場內發生一起機械傷害事故，導致1人死亡，直接經濟損失38萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、國務院辦公廳關于加強安全生產監管執法的通知》（國辦發〔2015〕20號）的規定及《事故掛牌督辦通知》（汕安委辦督〔2018〕2號）的要求，2018年1月18日濠江區政府成立了由區監察委、區安監局、區公安分局、區工商局、區總工會、三河派出所以及河浦街道辦事處等部門派員組成的濠江區“1·10”事故調查組（以下簡稱事故調查組），對事故進行了調查。同時，邀請區人民檢察院派員參加事故調查，聘請市安全生產協會專家協助事故調查組進行技術分析。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證和技術分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡，認定了事故性質和責任，提出了對事發企業及人員的工作建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。

一、事故發生單位基本情況及設備概況

1、事故單位基本情況

事故單位濠江區海烈水泥磚加工場（以下簡稱海烈加工場）,位于濠江區河浦大道旁水流娘路段（樓下橋仔老船廠對面），屬于個體工商戶；加工場主要負責人陳亮，經營范圍為建筑材料（水泥灰磚）加工、銷售、機械設備租賃；注冊日期為2016年6月3日，2017年7月4日取得營業執照，登記機關為汕頭市濠江區工商行政管理局，代碼92440512MA4WRUMB2K。

2、安全生產管理情況

海烈加工場現有員工11名，其中加工場負責人1名，管理員1名，工人9名。加工場生產設備主要包括第9代水泥制磚機及叉車各1臺。加工場主要從事水泥磚加工，根據市場需求安排生產。加工場占地面積約1800㎡，場內設有敞開式的水泥磚生產車間、半成品堆場、辦公室、工人宿舍，生產條件簡陋，詳見下圖。

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海烈加工場制定有安全生產管理制度及操作規程，基本符合水泥磚加工的要求，加工場在出入口及作業區域設置了安全生產警示標志，對作業區域進行不定期的安全生產檢查，并建立相關巡查登記臺賬。

3、生產設備及工藝

加工場的主要生產設備包括水泥制磚機1臺、叉車1部。主要作業機械為第9代水泥制磚機，是1臺二手設備機械，制造廠家系江西新益實業有限公司,額定載荷一次性按9磚模式出磚，且根據現場勘查、試機等情況，該磚機機械性能運轉正常。

水泥制磚機主要結構包括以下幾部分：

①布料機構——用于將料倉的物料送入成型模具內；

②機架——用于支撐設備的各部件以及承受磚成型時的壓制力；

③料倉——位于制磚機頂部，用于儲存物料；

④傳送帶——將調配好的物料送入料倉；

⑤壓頭——用于水泥磚成型加壓，并起到脫模的作用；

⑥升降工作臺——上升時用于磚的成型，下降時將成型磚拖出；

⑦控制臺——用于控制設備運行、停止，并可對設備運行參數進行調整；

⑧出磚傳送架——用于將成型磚送出。

水泥磚的生產工藝較為簡單，混合好的原料通過傳送帶送入制磚機，制磚機在設定的程序控制下可連續生產相應的規格產品，其工藝流程見圖。

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圖 工藝流程圖

磚機設備有日常維修保養記錄及自檢表。

二、事故發生經過、救援及善后處理情況

（一）事故經過

據海烈加工場工人謝興甫介紹，死者謝開彪是其親侄子，謝開彪在2018年1月5日從外地打工結束后來找其胞兄謝開金（海烈加工場工人），并準備跟謝開金一起回老家過年；因附近沒有住宿旅館，再加上快到春節了，所以謝開金就叫其弟謝開彪在他們的工人宿舍住幾天，然后一起回老家過年。海烈加工場管理員陳順平告誡過謝開彪，叫他不要隨意進入加工場作業區域，只能待在生活區（詳見詢問筆錄）。

2018年1月10日下午16時26分左右，加工場3名工人謝興甫、甘文才、謝開金在作業區域磚機旁邊做水泥攪拌工作，突然，工人謝興甫發現謝開彪倒在制磚機旁邊，謝興甫立即喊叫管理員陳順平過來。當時，陳順平正在辦公室整理資料，一聽到喊叫，立即趕到事發現場，看見謝開彪倒在制磚機旁邊，頭部朝向攪拌斗方向，地面有一大灘血跡，傷者呼吸微弱。陳順平意識到事情的嚴重性，立即報告該場負責人陳亮，并根據負責人陳亮的指示，撥打“120”急救電話。10分鐘后，“120”醫護人員趕到事發地點，對謝開彪進行急救，大約2分鐘后，醫護人員宣布搶救無效死亡。

（二）應急救援處置情況

海烈加工場管理員陳順平在2018年1月10日16時26分左右，聽到該場工人謝興甫喊叫后，立即趕到事發現場，于16時27分左右報告該場負責人陳亮。陳亮于16時32分左右趕到事發現場。

1月10日16時36分左右，“120”對傷者謝開彪進行搶救，16時40分左右，經搶救無效后宣布死亡。

1月10日16時57分左右，濠江區公安分局三河派出所接報后派員趕到現場，對事故現場進行勘查取證。

1月10日17時10分左右，河浦街道辦事處派員趕到事故現場了解有關情況。

1月10日17時50分左右，濠江區安監局接報后，立即派員趕到事故現場，對現場進行勘查取證，收集有關資料。

事故調查組認為，各相關單位救援及時，通力協助，能及時做好善后處置，應急救援工作到位。

（三）法醫鑒定情況

濠江區公安司法鑒定中心出具的《尸表檢驗報告》（汕公濠鑒（尸）字【2018】02號）指出，死者頭部多處損傷符合巨大鈍性暴力作用所致，依據案情和現場情況，推斷死因為重度顱腦損傷死亡，具體死因需進一步進行尸體解剖及病理毒化檢驗。經公安機關征求死者家屬意見，死者家屬均表示對死者死因無異議，不進行尸體解剖。三河派出所于2月9日作出調查結論：排除他殺，系意外事故致死。

三、傷亡人員及經濟損失情況

1、傷亡人員情況

死亡1人，死者：謝開彪，男，28歲，彝族，1989年9月9日出生，籍貫：貴州晴隆，住址：貴州省晴隆縣馬場鄉野寨村三組，身份證號：5223241989*******5。死者謝開彪非海烈水泥磚加工場雇用的員工。

2、經濟損失情況

事故造成直接經濟損失約38萬元（主要用于一次性安撫給死者家屬）。

四、原因認定

調查組通過調查取證，發現事故現場沒有視頻監控，無法還原事實經過，結合公安機關對死者死因鑒定意見和調查結論及專家分析意見，對事故原因作出如下認定：

謝開彪不聽從加工場管理人員陳順平的勸誡，無視該加工場的“非工作人員不準進入”警示標志，擅自進入該加工場作業區域。當其身體前傾頭部伸入磚機布料機構觀看時被正在做水平往復運動的布料機構液壓搖臂與機架夾擊，導致謝開彪重度顱腦損傷死亡。

??? 五、性質認定

鑒于海烈加工場在事發前管理員及其他工人對死者進行了口頭勸誡，作業區域懸掛明顯的警示標志，事發后及時進行現場處置和救援，調查組認定，濠江區“1·10”事故是一起因外來人員擅自進入加工場作業區域而被正在運行的水泥制磚機布料機構的液壓搖臂與機架夾擊致死的意外事故，屬非生產安全責任事故。

六、工作建議

調查組在對事件從嚴、客觀調查中，發現海烈加工場日常管理中對外來人員在其加工場住宿存在失察失管的問題，提出以下工作建議：

（一）海烈加工場應舉一反三，進一步加大對員工的安全教育，尤其是來加工場找親戚的外來人員，應當禁止在加工場住宿，同時，教育加工場的員工盡量不要讓員工親戚借口借宿，吸取教訓，增強工人的自身安全意識，防止類似事情的發生。

（二）海烈加工場應建立健全安全管理臺賬，包括對外來人員的登記臺賬，如實記錄安全管理和外來人員的情況，發現問題應及時制止，將隱患及時消除。

（三）海烈加工場應對所有作業機械設備進行評估檢測，辨識作業機械的風險點，并制訂、落實相應的風險管控措施。

（四）河浦街道辦事處要嚴格按照安全生產“屬地管理”原則和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的職責，認真汲取近三年來在轄區內發生的工商貿事故教訓，舉一反三，對轄區內企業、“三小場所”、個體經營單位進行“地毯式”、“拉網式”的隱患排查治理，重點排查安全生產隱患死角，及時發現和消除隱患。

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濠江區“1·10”事故調查組

?2018年3月21日?