2017年8月28日9時20分許，位于濠江區(qū)河浦大道中段的思源采礦場車輛保養(yǎng)場內(nèi)，1名員工不慎被停放在保養(yǎng)場的車輛壓傷，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)濠江區(qū)人民政府批準,2017年9月2日成立了由區(qū)監(jiān)察局、區(qū)國土局、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、三河派出所及河浦街道辦事處等單位人員組成的濠江區(qū)“8·28”一般事故調(diào)查組（下稱事故調(diào)查組）。并邀請區(qū)人民檢察院派人參加。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，本著“高度負責、嚴肅認真、客觀公正”的態(tài)度，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料和分析論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，提出了事故的處理建議，對事故原因及暴露出來的問題，明確了事故防范和整改措施。

一、基本情況

   （一）事故單位概況

濠江區(qū)思源采礦場（簡稱思源礦場）位于濠江區(qū)河浦大道中段古坑內(nèi)山地，礦場主要負責人陳林坤，屬于個人（私營）獨資企業(yè)；主要經(jīng)營范圍為露天磚瓦用粘土開采，建筑材料銷售；企業(yè)成立日期是2010年10月15日，營業(yè)執(zhí)照登記機關為汕頭市濠江區(qū)工商行政管理局，注冊號440506000005316；2013年11月7日取得采礦許可證，發(fā)證機關：汕頭市國土資源局，證號：C4405002131172303134205；主要開采礦種有水泥配料用黃土、填料用土礦石，開采深度分為14個拐點坐標（詳見采礦許可證），生產(chǎn)規(guī)模為10萬立方米／年，礦區(qū)面積0.1223平方公里；2015年4月13日取得安全生產(chǎn)許可證，有效期2015年4月13日至2018年4月12日，許可范圍為水泥配料用黃土、填料用土礦石，發(fā)證機關：汕頭市濠江區(qū)城市綜合執(zhí)法和安監(jiān)局，編號：粵FM安許證字[2015]Da023I；思源礦場于2012年5年28日與汕頭市宏大爆破工程有限公司濠江分公司簽訂《民爆物品儲存、配送安全管理協(xié)議書》，由汕頭市宏大爆破工程有限公司濠江分公司按協(xié)議規(guī)定進行爆破作業(yè)。

   （二）事故現(xiàn)場勘查調(diào)查情況

1.思源礦場基本情況

思源礦場現(xiàn)有員工13名，企業(yè)主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員持有安全生產(chǎn)培訓資格證書；設置安全生產(chǎn)領導小組、應急管理領導小組等機構(gòu)。思源礦場開采方式主要為露天開采，年產(chǎn)量10萬立方米，配套礦場中控室、設備檢修（車輛保養(yǎng)場）、車隊、配電房、辦公樓、食堂、員工宿舍等輔助設施，現(xiàn)有挖掘機3部、鏟車2部、自卸車8部。

思源礦場設置車輛調(diào)度崗位，配置1名調(diào)度員，主要負責礦場車輛調(diào)度，事發(fā)時，擔任車輛調(diào)度員的是礦場員工朱明虎。

2.礦場設置設備檢修點（車輛保養(yǎng)場）情況

思源礦場在東南側(cè)方向配套設置車輛保養(yǎng)場，占地面積約200平方米，保養(yǎng)場共有3名員工，陳進雄為負責人，員工為李橋友、馬啟軍，保養(yǎng)場按要求設置管理制度、操作規(guī)程，場內(nèi)懸掛安全生產(chǎn)警示標志。保養(yǎng)場內(nèi)配置一批保養(yǎng)工具，其中油壓千斤頂4臺（包括千斤頂壓限鈕桿等工具），32T和20T油壓千斤頂荷載量各為2臺，均為山東阜陽工具有限公司制造，獲ISO9001質(zhì)量體系認證，生產(chǎn)許可證號：XK06-005-00085；32T油壓千斤頂屬調(diào)整型，最低高度230㎜，起升高度140㎜，調(diào)整高度60㎜，20T油壓千斤頂屬F型，最低高度190㎜，起升高度100㎜，調(diào)整高度60㎜。現(xiàn)場保養(yǎng)的車輛為一輛粵D12059牌照的自卸車，重量為12.49T，自卸車只用于礦場運載沙石任務。事發(fā)前，李橋友、馬啟軍正在對粵D12059自卸車進行保養(yǎng)，千斤頂使用時處于正常狀況，千斤頂所頂?shù)能囕v位置符合保養(yǎng)要求，千斤頂承載車輛重量處于承載范圍內(nèi)。根據(jù)礦場平面圖顯示，保養(yǎng)場在礦場開采作業(yè)范圍之外（見附圖1—2）。

3.礦場安全生產(chǎn)管理情況

思源礦場依照安全生產(chǎn)三級標準化的要求，建立健全安全生產(chǎn)各項管理制度、操作規(guī)程等，礦場作業(yè)區(qū)均按要求在各個出入口及作業(yè)現(xiàn)場設置（懸掛）了各種安全生產(chǎn)（職業(yè)衛(wèi)生）警示標志，礦場定期或不定期組織員工進行三級安全培訓教育，每月進行一次安全生產(chǎn)形勢分析會議，定期對礦場各作業(yè)點進行安全生產(chǎn)檢查，并建立巡查登記臺賬。

根據(jù)對礦場負責人陳振坤的調(diào)查詢問，朱明虎作為思源礦場的車輛調(diào)度員，在2017年8月28日礦場管理人員并未安排朱明虎前往保養(yǎng)場參加車輛保養(yǎng)工作，朱明虎自行進入保養(yǎng)區(qū)域并擅自動用保養(yǎng)工具，最終導致事故的發(fā)生。

4.公安部門結(jié)論及鑒定情況

汕頭市公安局濠江分局三河派出所于8月28日對李橋友、馬啟軍等人進行傳喚詢問，9月29日作出調(diào)查結(jié)論：排除朱明虎他殺的可能，屬意外死亡。

法醫(yī)鑒定情況：尸檢頭部損傷符合巨大鈍性暴力作用所致，同時結(jié)合案情和現(xiàn)場情況，推斷死因為顱腦損傷死亡，具體死因需進一步進行尸體解剖及病理毒化檢驗。因死者家屬不同意對死者朱明虎進行尸體解剖及病理毒化檢驗，法醫(yī)沒有作進一步的尸體解剖檢驗。

（三）傷亡人員及經(jīng)濟損失情況

1.傷亡人員情況

死亡1人，死者：朱明虎，籍貫：貴州畢節(jié)，男，41歲，住址：貴州省畢節(jié)市田壩鎮(zhèn)茨朗村六組8號，身份證號碼：5224011977*******6。

2.經(jīng)濟損失情況

事故造成直接經(jīng)濟損失約100萬元（主要用于一次性支付給死者家屬）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、善后處理及應急評估情況

2017年8月28日8時45分許，思源礦場車輛調(diào)度員朱明虎來到保養(yǎng)場的休息室?guī)屠顦蛴押婉R啟軍煮面條（據(jù)李橋友和馬啟軍自述，朱明虎是馬啟軍的親姑丈，平時關系較好，經(jīng)常幫他們煮面），9時10分許，調(diào)度員朱明虎煮好面條便叫李橋友和馬啟軍去吃 (當時在保養(yǎng)場處于保養(yǎng)車輛的車牌號碼為粵D12059，車輛是用32T、20T油壓千斤頂頂起來，分別頂在車輛的前部底盤及左側(cè)底盤)，進休息室之前，李橋友特別交待朱明虎不要靠近粵D12059保養(yǎng)車輛。隨后，李橋友和馬啟軍就進休息室吃面條；大約過了6分鐘，李橋友往車輛保養(yǎng)區(qū)域（約8米外）望了一下，發(fā)現(xiàn)朱明虎手里拿著千斤頂限壓鈕的桿子（鐵質(zhì)）正彎腰察看當時處于保養(yǎng)的車輛（粵D12059），并動用手中的桿子在千斤頂限壓鈕搖動，李橋友馬上喊了朱明虎一聲：“你不要在那看了，不要亂動，那里危險，趕緊走開”，話音剛落，保養(yǎng)車輛瞬間失去支撐，壓擊到朱明虎。李橋友和馬啟軍馬上沖了出來，看到朱明虎側(cè)躺在保養(yǎng)車輛副駕駛室前部下面，李橋友把朱明虎抱起來，感覺朱明虎傷情較重，叫馬啟軍去把朱明虎的親戚叫過來幫忙。大約2－3分鐘后，礦場員工陳論濠到達事故現(xiàn)場，立即將現(xiàn)場情況報告礦場負責人陳振坤，并按陳振坤的指示將傷者朱明虎送往汕頭市第二人民醫(yī)院進行搶救，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務人員搶救無效后宣布死亡。

思源礦場員工陳論濠于8月28日9時20分許趕到現(xiàn)場，并在第一時間報告礦場負責人陳振坤，陳振坤立即將情況報告礦場法定代表人陳林坤。

8月28日9時40分許，汕頭市第二人民醫(yī)院醫(yī)務人員對傷者朱明虎進行搶救，9時50許，經(jīng)搶救無效后宣布死亡。

濠江區(qū)安監(jiān)局在8月28日9時55分許接報后，于10時15分許派員趕到事故現(xiàn)場，對現(xiàn)場進行勘查取證，并收集有關資料。

8月28日10時18分許，濠江區(qū)公安分局及三河派出所接報后派員趕到現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進行勘查取證。

8月28日10時26分許，河浦街道辦事處派員趕到事故現(xiàn)場了解有關情況。

8月28日10時45分許，濠江區(qū)國土局派員趕到事故現(xiàn)場了解有關情況。

事故發(fā)生后，濠江區(qū)政府領導高度重視，立即派員趕赴現(xiàn)場了解情況，并責成思源礦場妥善處理好死者家屬的善后工作。經(jīng)協(xié)商，2017年9月1日，思源礦場與死者家屬簽訂了《協(xié)議書》，由思源礦場本著人道主義精神，自愿就朱明虎死亡一事一次性支付給死者家屬人民幣100萬元。

應急評估調(diào)查認為，事發(fā)后，思源礦場能及時啟動應急響應，將傷者送往醫(yī)院進行搶救，并保護事故現(xiàn)場；區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安分局、三河派出所、區(qū)國土局、河浦街道辦事處等部門能及時派員趕到事故現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場開展緊急救援和勘查，協(xié)助思源礦場做好死者家屬的善后工作，并對思源礦場相關人員展開調(diào)查、詢問、取證等相關工作。

三、事故原因分析

思源礦場車輛調(diào)度員朱明虎在礦場沒有派其參加車輛保養(yǎng)工作的情況下，擅自前往車輛保養(yǎng)場，無視車輛保養(yǎng)場關于“非保養(yǎng)場內(nèi)人員不得進入，否則后果自負”的安全警示，進入車輛保養(yǎng)區(qū)域，在被保養(yǎng)車輛（車牌粵D12059）右前輪已被拆卸，車頭底部用千斤頂頂起的情況下，對車輛保養(yǎng)員李橋友的勸說置之不理，動用手中的桿子在千斤頂限壓鈕搖動，致使千斤頂液壓瞬間下降，車輛失去支撐，朱明虎來不及躲閃，被車輛右前部壓擊側(cè)倒在地，后經(jīng)送往醫(yī)院搶救無效死亡。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，濠江區(qū)“8·28”一般事故是一起由個人無視安全警示、擅自進入非職務工作區(qū)域，動用車輛保養(yǎng)工具導致受車輛重擊致死的一般事故，屬非生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故處理建議

依照相關法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，事故調(diào)查組提出以下處理建議：

（一）建議免于追究責任的人員

思源礦場車輛調(diào)度員朱明虎擅自進入車輛保養(yǎng)場，且不遵守保養(yǎng)場的規(guī)定，無視保養(yǎng)場的安全警示標志，擅自動用千斤頂限壓鈕桿，導致事故的發(fā)生，對事故負有直接責任，鑒于其已經(jīng)在該起事故中死亡，故不予追究事故責任。

（二）建議給予行政處罰的單位和責任人員

思源礦場未嚴格落實安全生產(chǎn)管理制度，執(zhí)行不到位，未將事故隱患排查治理情況如實記錄和向從業(yè)人員通報，尤其是在特別防護期，保養(yǎng)場的從業(yè)人員安全意識淡薄，對當事人不安全行為制止不力，間接導致事故的發(fā)生。雖然隱患不是造成事故的直接原因，但是思源礦場對存在的隱患和管理不到位發(fā)現(xiàn)不及時、隱患排查不徹底，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條規(guī)定，建議由濠江區(qū)安監(jiān)局依法給予行政處罰。責成思源礦場加大對保養(yǎng)場日常管理力度，及時發(fā)現(xiàn)制止無關人員進入保養(yǎng)區(qū)域，并對相關人員進行嚴肅處理，處理結(jié)果報區(qū)安監(jiān)局。

（三）建議區(qū)安監(jiān)局責成思源礦場對保養(yǎng)場制度建設進行整頓規(guī)范

思源礦場應加大力度對保養(yǎng)場的制度建設，加強保養(yǎng)場員工的培訓教育，重點加強對非保養(yǎng)人員進入保養(yǎng)場的管理工作，建議區(qū)安監(jiān)局責成思源礦場對車輛保養(yǎng)場現(xiàn)有的技術力量及設備設施進行重新評估，評估情況報區(qū)安監(jiān)局。

六、事故防范和整改措施

（一）思源礦場應認真吸取此次事故教訓，舉一反三、查漏補缺，加大礦場員工的安全生產(chǎn)教育培訓力度，確保員工熟悉并遵守相關的安全管理制度和操作規(guī)程，進一步嚴格落實安全隱患排查治理制度，完善安全生產(chǎn)管理工作，及時消除安全隱患，確保生產(chǎn)安全。

（二）思源礦場應加強日常安全生產(chǎn)隱患排查和整改落實，發(fā)現(xiàn)違章行為立即糾正，并按礦場的相關安全管理制度進行嚴肅處理。

（三）思源礦場應對礦場的作業(yè)點進行全面排查，辨識其中的風險點和危險源，并制訂相應的風險管控措施。

（四）思源礦場車輛的養(yǎng)護維修作業(yè)應外包給有資質(zhì)的機動車維修企業(yè)承擔。如果礦場繼續(xù)自設車輛保養(yǎng)場，其配備的養(yǎng)護維修設備設施及人員應符合國家關于機動車維修管理的相關規(guī)定。

（五）河浦街道辦事處、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)國土局、區(qū)公安分局要嚴格按照安全生產(chǎn)“屬地管理”原則和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的職責，加強對轄區(qū)礦場的監(jiān)管工作，應深刻汲取教訓，做到警鐘長鳴，全面開展“地毯式”、“拉網(wǎng)式”安全隱患大排查，加大對轄區(qū)非煤礦山企業(yè)的安全監(jiān)管力度，及時發(fā)現(xiàn)存在問題，消除安全隱患。