2017年8月28日9時(shí)20分許，位于濠江區(qū)河浦大道中段的思源采礦場(chǎng)車輛保養(yǎng)場(chǎng)內(nèi)，1名員工不慎被停放在保養(yǎng)場(chǎng)的車輛壓傷，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)濠江區(qū)人民政府批準(zhǔn),2017年9月2日成立了由區(qū)監(jiān)察局、區(qū)國(guó)土局、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、三河派出所及河浦街道辦事處等單位人員組成的濠江區(qū)“8·28”一般事故調(diào)查組（下稱事故調(diào)查組）。并邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派人參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，本著“高度負(fù)責(zé)、嚴(yán)肅認(rèn)真、客觀公正”的態(tài)度，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查閱資料和分析論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了事故的處理建議，對(duì)事故原因及暴露出來的問題，明確了事故防范和整改措施。

一、基本情況

   （一）事故單位概況

濠江區(qū)思源采礦場(chǎng)（簡(jiǎn)稱思源礦場(chǎng)）位于濠江區(qū)河浦大道中段古坑內(nèi)山地，礦場(chǎng)主要負(fù)責(zé)人陳林坤，屬于個(gè)人（私營(yíng)）獨(dú)資企業(yè)；主要經(jīng)營(yíng)范圍為露天磚瓦用粘土開采，建筑材料銷售；企業(yè)成立日期是2010年10月15日，營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記機(jī)關(guān)為汕頭市濠江區(qū)工商行政管理局，注冊(cè)號(hào)440506000005316；2013年11月7日取得采礦許可證，發(fā)證機(jī)關(guān)：汕頭市國(guó)土資源局，證號(hào)：C4405002131172303134205；主要開采礦種有水泥配料用黃土、填料用土礦石，開采深度分為14個(gè)拐點(diǎn)坐標(biāo)（詳見采礦許可證），生產(chǎn)規(guī)模為10萬立方米／年，礦區(qū)面積0.1223平方公里；2015年4月13日取得安全生產(chǎn)許可證，有效期2015年4月13日至2018年4月12日，許可范圍為水泥配料用黃土、填料用土礦石，發(fā)證機(jī)關(guān)：汕頭市濠江區(qū)城市綜合執(zhí)法和安監(jiān)局，編號(hào)：粵FM安許證字[2015]Da023I；思源礦場(chǎng)于2012年5年28日與汕頭市宏大爆破工程有限公司濠江分公司簽訂《民爆物品儲(chǔ)存、配送安全管理協(xié)議書》，由汕頭市宏大爆破工程有限公司濠江分公司按協(xié)議規(guī)定進(jìn)行爆破作業(yè)。

   （二）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查調(diào)查情況

1.思源礦場(chǎng)基本情況

思源礦場(chǎng)現(xiàn)有員工13名，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員持有安全生產(chǎn)培訓(xùn)資格證書；設(shè)置安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組、應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組等機(jī)構(gòu)。思源礦場(chǎng)開采方式主要為露天開采，年產(chǎn)量10萬立方米，配套礦場(chǎng)中控室、設(shè)備檢修（車輛保養(yǎng)場(chǎng)）、車隊(duì)、配電房、辦公樓、食堂、員工宿舍等輔助設(shè)施，現(xiàn)有挖掘機(jī)3部、鏟車2部、自卸車8部。

思源礦場(chǎng)設(shè)置車輛調(diào)度崗位，配置1名調(diào)度員，主要負(fù)責(zé)礦場(chǎng)車輛調(diào)度，事發(fā)時(shí)，擔(dān)任車輛調(diào)度員的是礦場(chǎng)員工朱明虎。

2.礦場(chǎng)設(shè)置設(shè)備檢修點(diǎn)（車輛保養(yǎng)場(chǎng)）情況

思源礦場(chǎng)在東南側(cè)方向配套設(shè)置車輛保養(yǎng)場(chǎng)，占地面積約200平方米，保養(yǎng)場(chǎng)共有3名員工，陳進(jìn)雄為負(fù)責(zé)人，員工為李橋友、馬啟軍，保養(yǎng)場(chǎng)按要求設(shè)置管理制度、操作規(guī)程，場(chǎng)內(nèi)懸掛安全生產(chǎn)警示標(biāo)志。保養(yǎng)場(chǎng)內(nèi)配置一批保養(yǎng)工具，其中油壓千斤頂4臺(tái)（包括千斤頂壓限鈕桿等工具），32T和20T油壓千斤頂荷載量各為2臺(tái)，均為山東阜陽工具有限公司制造，獲ISO9001質(zhì)量體系認(rèn)證，生產(chǎn)許可證號(hào)：XK06-005-00085；32T油壓千斤頂屬調(diào)整型，最低高度230㎜，起升高度140㎜，調(diào)整高度60㎜，20T油壓千斤頂屬F型，最低高度190㎜，起升高度100㎜，調(diào)整高度60㎜。現(xiàn)場(chǎng)保養(yǎng)的車輛為一輛粵D12059牌照的自卸車，重量為12.49T，自卸車只用于礦場(chǎng)運(yùn)載沙石任務(wù)。事發(fā)前，李橋友、馬啟軍正在對(duì)粵D12059自卸車進(jìn)行保養(yǎng)，千斤頂使用時(shí)處于正常狀況，千斤頂所頂?shù)能囕v位置符合保養(yǎng)要求，千斤頂承載車輛重量處于承載范圍內(nèi)。根據(jù)礦場(chǎng)平面圖顯示，保養(yǎng)場(chǎng)在礦場(chǎng)開采作業(yè)范圍之外（見附圖1—2）。

3.礦場(chǎng)安全生產(chǎn)管理情況

思源礦場(chǎng)依照安全生產(chǎn)三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化的要求，建立健全安全生產(chǎn)各項(xiàng)管理制度、操作規(guī)程等，礦場(chǎng)作業(yè)區(qū)均按要求在各個(gè)出入口及作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置（懸掛）了各種安全生產(chǎn)（職業(yè)衛(wèi)生）警示標(biāo)志，礦場(chǎng)定期或不定期組織員工進(jìn)行三級(jí)安全培訓(xùn)教育，每月進(jìn)行一次安全生產(chǎn)形勢(shì)分析會(huì)議，定期對(duì)礦場(chǎng)各作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，并建立巡查登記臺(tái)賬。

根據(jù)對(duì)礦場(chǎng)負(fù)責(zé)人陳振坤的調(diào)查詢問，朱明虎作為思源礦場(chǎng)的車輛調(diào)度員，在2017年8月28日礦場(chǎng)管理人員并未安排朱明虎前往保養(yǎng)場(chǎng)參加車輛保養(yǎng)工作，朱明虎自行進(jìn)入保養(yǎng)區(qū)域并擅自動(dòng)用保養(yǎng)工具，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。

4.公安部門結(jié)論及鑒定情況

汕頭市公安局濠江分局三河派出所于8月28日對(duì)李橋友、馬啟軍等人進(jìn)行傳喚詢問，9月29日作出調(diào)查結(jié)論：排除朱明虎他殺的可能，屬意外死亡。

法醫(yī)鑒定情況：尸檢頭部損傷符合巨大鈍性暴力作用所致，同時(shí)結(jié)合案情和現(xiàn)場(chǎng)情況，推斷死因?yàn)轱B腦損傷死亡，具體死因需進(jìn)一步進(jìn)行尸體解剖及病理毒化檢驗(yàn)。因死者家屬不同意對(duì)死者朱明虎進(jìn)行尸體解剖及病理毒化檢驗(yàn)，法醫(yī)沒有作進(jìn)一步的尸體解剖檢驗(yàn)。

（三）傷亡人員及經(jīng)濟(jì)損失情況

1.傷亡人員情況

死亡1人，死者：朱明虎，籍貫：貴州畢節(jié)，男，41歲，住址：貴州省畢節(jié)市田壩鎮(zhèn)茨朗村六組8號(hào)，身份證號(hào)碼：5224011977*******6。

2.經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬元（主要用于一次性支付給死者家屬）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、善后處理及應(yīng)急評(píng)估情況

2017年8月28日8時(shí)45分許，思源礦場(chǎng)車輛調(diào)度員朱明虎來到保養(yǎng)場(chǎng)的休息室?guī)屠顦蛴押婉R啟軍煮面條（據(jù)李橋友和馬啟軍自述，朱明虎是馬啟軍的親姑丈，平時(shí)關(guān)系較好，經(jīng)常幫他們煮面），9時(shí)10分許，調(diào)度員朱明虎煮好面條便叫李橋友和馬啟軍去吃 (當(dāng)時(shí)在保養(yǎng)場(chǎng)處于保養(yǎng)車輛的車牌號(hào)碼為粵D12059，車輛是用32T、20T油壓千斤頂頂起來，分別頂在車輛的前部底盤及左側(cè)底盤)，進(jìn)休息室之前，李橋友特別交待朱明虎不要靠近粵D12059保養(yǎng)車輛。隨后，李橋友和馬啟軍就進(jìn)休息室吃面條；大約過了6分鐘，李橋友往車輛保養(yǎng)區(qū)域（約8米外）望了一下，發(fā)現(xiàn)朱明虎手里拿著千斤頂限壓鈕的桿子（鐵質(zhì)）正彎腰察看當(dāng)時(shí)處于保養(yǎng)的車輛（粵D12059），并動(dòng)用手中的桿子在千斤頂限壓鈕搖動(dòng)，李橋友馬上喊了朱明虎一聲：“你不要在那看了，不要亂動(dòng)，那里危險(xiǎn)，趕緊走開”，話音剛落，保養(yǎng)車輛瞬間失去支撐，壓擊到朱明虎。李橋友和馬啟軍馬上沖了出來，看到朱明虎側(cè)躺在保養(yǎng)車輛副駕駛室前部下面，李橋友把朱明虎抱起來，感覺朱明虎傷情較重，叫馬啟軍去把朱明虎的親戚叫過來幫忙。大約2－3分鐘后，礦場(chǎng)員工陳論濠到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，立即將現(xiàn)場(chǎng)情況報(bào)告礦場(chǎng)負(fù)責(zé)人陳振坤，并按陳振坤的指示將傷者朱明虎送往汕頭市第二人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員搶救無效后宣布死亡。

思源礦場(chǎng)員工陳論濠于8月28日9時(shí)20分許趕到現(xiàn)場(chǎng)，并在第一時(shí)間報(bào)告礦場(chǎng)負(fù)責(zé)人陳振坤，陳振坤立即將情況報(bào)告礦場(chǎng)法定代表人陳林坤。

8月28日9時(shí)40分許，汕頭市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)傷者朱明虎進(jìn)行搶救，9時(shí)50許，經(jīng)搶救無效后宣布死亡。

濠江區(qū)安監(jiān)局在8月28日9時(shí)55分許接報(bào)后，于10時(shí)15分許派員趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查取證，并收集有關(guān)資料。

8月28日10時(shí)18分許，濠江區(qū)公安分局及三河派出所接報(bào)后派員趕到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查取證。

8月28日10時(shí)26分許，河浦街道辦事處派員趕到事故現(xiàn)場(chǎng)了解有關(guān)情況。

8月28日10時(shí)45分許，濠江區(qū)國(guó)土局派員趕到事故現(xiàn)場(chǎng)了解有關(guān)情況。

事故發(fā)生后，濠江區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)了解情況，并責(zé)成思源礦場(chǎng)妥善處理好死者家屬的善后工作。經(jīng)協(xié)商，2017年9月1日，思源礦場(chǎng)與死者家屬簽訂了《協(xié)議書》，由思源礦場(chǎng)本著人道主義精神，自愿就朱明虎死亡一事一次性支付給死者家屬人民幣100萬元。

應(yīng)急評(píng)估調(diào)查認(rèn)為，事發(fā)后，思源礦場(chǎng)能及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，將傷者送往醫(yī)院進(jìn)行搶救，并保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)；區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安分局、三河派出所、區(qū)國(guó)土局、河浦街道辦事處等部門能及時(shí)派員趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)開展緊急救援和勘查，協(xié)助思源礦場(chǎng)做好死者家屬的善后工作，并對(duì)思源礦場(chǎng)相關(guān)人員展開調(diào)查、詢問、取證等相關(guān)工作。

三、事故原因分析

思源礦場(chǎng)車輛調(diào)度員朱明虎在礦場(chǎng)沒有派其參加車輛保養(yǎng)工作的情況下，擅自前往車輛保養(yǎng)場(chǎng)，無視車輛保養(yǎng)場(chǎng)關(guān)于“非保養(yǎng)場(chǎng)內(nèi)人員不得進(jìn)入，否則后果自負(fù)”的安全警示，進(jìn)入車輛保養(yǎng)區(qū)域，在被保養(yǎng)車輛（車牌粵D12059）右前輪已被拆卸，車頭底部用千斤頂頂起的情況下，對(duì)車輛保養(yǎng)員李橋友的勸說置之不理，動(dòng)用手中的桿子在千斤頂限壓鈕搖動(dòng)，致使千斤頂液壓瞬間下降，車輛失去支撐，朱明虎來不及躲閃，被車輛右前部壓擊側(cè)倒在地，后經(jīng)送往醫(yī)院搶救無效死亡。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，濠江區(qū)“8·28”一般事故是一起由個(gè)人無視安全警示、擅自進(jìn)入非職務(wù)工作區(qū)域，動(dòng)用車輛保養(yǎng)工具導(dǎo)致受車輛重?fù)糁滤赖囊话闶鹿剩瑢俜巧a(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故處理建議

依照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，事故調(diào)查組提出以下處理建議：

（一）建議免于追究責(zé)任的人員

思源礦場(chǎng)車輛調(diào)度員朱明虎擅自進(jìn)入車輛保養(yǎng)場(chǎng)，且不遵守保養(yǎng)場(chǎng)的規(guī)定，無視保養(yǎng)場(chǎng)的安全警示標(biāo)志，擅自動(dòng)用千斤頂限壓鈕桿，導(dǎo)致事故的發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已經(jīng)在該起事故中死亡，故不予追究事故責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰的單位和責(zé)任人員

思源礦場(chǎng)未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，執(zhí)行不到位，未將事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄和向從業(yè)人員通報(bào)，尤其是在特別防護(hù)期，保養(yǎng)場(chǎng)的從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)當(dāng)事人不安全行為制止不力，間接導(dǎo)致事故的發(fā)生。雖然隱患不是造成事故的直接原因，但是思源礦場(chǎng)對(duì)存在的隱患和管理不到位發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、隱患排查不徹底，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條規(guī)定，建議由濠江區(qū)安監(jiān)局依法給予行政處罰。責(zé)成思源礦場(chǎng)加大對(duì)保養(yǎng)場(chǎng)日常管理力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止無關(guān)人員進(jìn)入保養(yǎng)區(qū)域，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果報(bào)區(qū)安監(jiān)局。

（三）建議區(qū)安監(jiān)局責(zé)成思源礦場(chǎng)對(duì)保養(yǎng)場(chǎng)制度建設(shè)進(jìn)行整頓規(guī)范

思源礦場(chǎng)應(yīng)加大力度對(duì)保養(yǎng)場(chǎng)的制度建設(shè)，加強(qiáng)保養(yǎng)場(chǎng)員工的培訓(xùn)教育，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)非保養(yǎng)人員進(jìn)入保養(yǎng)場(chǎng)的管理工作，建議區(qū)安監(jiān)局責(zé)成思源礦場(chǎng)對(duì)車輛保養(yǎng)場(chǎng)現(xiàn)有的技術(shù)力量及設(shè)備設(shè)施進(jìn)行重新評(píng)估，評(píng)估情況報(bào)區(qū)安監(jiān)局。

六、事故防范和整改措施

（一）思源礦場(chǎng)應(yīng)認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三、查漏補(bǔ)缺，加大礦場(chǎng)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)力度，確保員工熟悉并遵守相關(guān)的安全管理制度和操作規(guī)程，進(jìn)一步嚴(yán)格落實(shí)安全隱患排查治理制度，完善安全生產(chǎn)管理工作，及時(shí)消除安全隱患，確保生產(chǎn)安全。

（二）思源礦場(chǎng)應(yīng)加強(qiáng)日常安全生產(chǎn)隱患排查和整改落實(shí)，發(fā)現(xiàn)違章行為立即糾正，并按礦場(chǎng)的相關(guān)安全管理制度進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

（三）思源礦場(chǎng)應(yīng)對(duì)礦場(chǎng)的作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行全面排查，辨識(shí)其中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和危險(xiǎn)源，并制訂相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管控措施。

（四）思源礦場(chǎng)車輛的養(yǎng)護(hù)維修作業(yè)應(yīng)外包給有資質(zhì)的機(jī)動(dòng)車維修企業(yè)承擔(dān)。如果礦場(chǎng)繼續(xù)自設(shè)車輛保養(yǎng)場(chǎng)，其配備的養(yǎng)護(hù)維修設(shè)備設(shè)施及人員應(yīng)符合國(guó)家關(guān)于機(jī)動(dòng)車維修管理的相關(guān)規(guī)定。

（五）河浦街道辦事處、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)國(guó)土局、區(qū)公安分局要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)“屬地管理”原則和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)礦場(chǎng)的監(jiān)管工作，應(yīng)深刻汲取教訓(xùn)，做到警鐘長(zhǎng)鳴，全面開展“地毯式”、“拉網(wǎng)式”安全隱患大排查，加大對(duì)轄區(qū)非煤礦山企業(yè)的安全監(jiān)管力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問題，消除安全隱患。